Slučaj 1
Pacijentkinja starosti 67 godina primljena je u seosku bolnicu sa sve većom iscrpljenošću i pogoršanjem njenog opšteg zdravstvenog stanja. Imala je reumatoidni artritis koji je ustanovljen 1990. Pre godinu dana patila je od prve cerebralne ishemije koja se ponovo pojavila u narednim mesecima, što je rezultiralo senzomotornom hemiparezom. Pored toga, imala je hemikolektomiju praćenu hemoterapijom dva meseca pre samog prijema. Laboratorija je pokazala leukocitozu, eozinofiliju i povećan C-reaktivni protein. Transtorakalna ehokardiografija je pokazala dva velika tromba u obe komore i umereno smanjenu funkciju obe komore (vizuelna EF=35-40%). Prethodna koronarna angiografija nije pokazala nikakvu patologiju koja bi mogla objasniti smanjenu funkciju komore. U seoskoj bolnici započeta je terapija sa oralnim steroidima (prednison 60mg) i pacijentkinja je prebačena u univerzitetsku bolnicu radi dalje dijagnoze. MR srca pokazala je veoma smanjenu ejekcionu frakciju leve komore (EF=27%) i normalnu ejekcionu frakciju desne komore (EF =55%) sa ogromnim trombom u obe komore. Zbog velikog tromba kontraindikovana je biopsija miokarda. Na osnovu sinopsisa navedenih deskriptivnih nalaza zaključeno je da se radi o Loeffler-ovom endomiokarditisu kao najpogodnijoj dijagnozi. S obzirom da hipereozinofilni sindrom može da bude povezan sa FIP1L1-PDGFRA mutacijom, isključen je kao dijagnoza. Pored standardne terapije za srčanu insuficijenciju (ACE, diuretici i beta blokatori), dati su i antikoagulanti sa niskomolekularnim heparinom, a potom se prešlo na dabigatran tokom bolničkog lečenja.
Šest nedelja kasnije funkcija leve komore poboljšana je na 35%, ali je veličina biventrikularnog tromba smanjena samo minimalno. Sa oralni antikoagulansa prešlo se na varfarin, ali veličina tromba nije se smanjila antikoagulacijskom terapijom i EF je ostao konstantno smanjen. Zbog komorbiditeta, starosti i uopšteno veoma slabog kliničkog stanja, pacijentkinja je izabrala palijativno lečenje i negu kod kuće.
Slučaj 2
Pacijent starosti 64 godine sa progresivnom dispnejom, kašljem i hemoptizijom primljen je u seosku bolnicu. Dijagnostički rezultati među kojima i eozinofilija (11,9%) naveli su na sumnju da je u pitanju Čarg-Štrausov sindrom. Terapija steroidima poboljšala je pacijentovo zdravstveno stanje. Zbog akutnog otkazivanja bubrega pacijent je prebačen u drugu bolnicu. Pacijent je dijalizovan i biopsija bubrega je pokazala fokalnu segmentalnu glomerulosklerozu bez ikakvih indicija za vaskulitis. Plućna biopsija pokazala je hroničnu upalu, ali bez eozinofilnih granulocita i znakova vaskulitisa. Ehokardiografija je pokazala globalnu hipokineziju, ejekciona frakcije leve komore je bila 46%, ranija koronarna angiografija nije pokazala nikakvu vaskularnu patologiju. FIP1L1-PDGFRA mutacija je isključena. Terapija visokim dozama steroida je sprovedena, sa smanjenjem svake nedelje sa 80mg na 20mg. Šest nedelja kasnije pacijent je i dalje imao dispneju. Ehokardiografijom sada se otkriva tromb u levoj komori i sporadični endomiokardski LGE (Late Gadolinium Enhancement). Dati su oralni antikoagulansi sa varfarinom i planirano je da se terapija steroidima smanji sa 20mg na 7,5mg. Međutim, tri meseca kasnije pacijentu se pogoršala dispneja i njegovo opšte zdravstveno stanje propraćeno ponovnim javljanjem eozinofilije (13.1%). Obavljen je još jedan MRI srca koji je pokazao smanjenu ejekcionu frakciju leve komore (EF 25%) sa postojećim sporadični endomiokardskim LGE (Late Gadolinium Enhancement), tromb je nestao. Biopsija miokarda pokazala je endomiokarditis. Ukratko, dijagnoza eozinofilnog endokarditisa rezultirala je puls terapijom sa kortizonom u kombinaciji sa ciklofosfamidom. U početku je pacijentu bilo bolje: EF je povećan na 50 % i dispneja je nestala. Međutim, nekoliko meseci kasnije, svi simptomi su se ponovo javili. CT je pokazao napredak plućne manifestacije. Tako je ciklofosfamid terapija prekinuta i započeta je terapija sa rituksimabom, što je dovelo do značajnog i brzog poboljšanja svih simptoma. Prešlo se na imunosupresivnu terapiju sa azatioprinom i prednizolonom 20 mg. I klinički simptomi i CT nalaz poboljšan je tokom narednih nedelja, a pacijent je u dobrom stanju.
Diskusija
U datim slučajevima oba pacijenta prezentovala su dispneju, snižene srčane funkcije i eozinofiliju. Eozinofilni endo-/miokarditis je redak podtip miokarditisa koji može dovesti do fokalne ili difuzne miokardne infiltracija. Simptomi pacijenata sa eozinofilnim miokarditisom mogu varirati i biti neodređeni. Za našu prvu pacijentkinju koja je imala eozinofiliju i neobjašnjivu srčanu insuficijenciju sumnjalo se da je u pitanju eozinofilni miokarditis (EM), dok su koronarna arterijska bolest ili dijastolna srčana insuficijencija ranije isključeni. Međutim, eozinofilija je previše neodređena da bi se dokazala dijagnoza jer neki pacijenti sa EM nemaju povišene eozinofile, dok drugi sa eozinofilijom ne pate od EM. Kod ove pacijentkinje MR pokazala je ozbiljnu difuznu disfunkciju leve komore i ventrikularni tromb. Obrazac LGE-a sa subendokardialnim LGE u skoro svim segmentima u kombinaciji sa sporadičnim intramiokardnim oblastima je tipičan za Loeffler-ov endokarditis i bio je odlučujući faktor za navodnu dijagnozu jer nije bilo moguće da se izvede biopsija miokarda usled tromba. Iako je biopsija miokarda jedini način da se osigura prava dijagnoza Loeffler-ovog endokarditisa, pokazalo se da je MR srca pouzdana i osetljiva dijagnostička metoda. Moguće diferencijalne dijagnoze za eozinofiliju i smanjenu srčanu funkciju su Loeffler-ov endokarditis, Čarg-Štrausov sindrom, džinovske ćelije miokarditis, hipersenzitivne reakcije (izazvane lekovima), parazitske infekcije, tropska endomiokardialna fibroza ili malignitet. Pacijentkinja je lečena steroidima i standardnom terapijom za srčanu insuficijenciju. Eozinofilni miokarditis je redak klinički entitet i do sada nije uspotavljena standardna terapija. Najvažniji cilj tretmana je da se obezbedi hemodinamska stabilnost. Postoje različiti prikazi slučajeva koji dokazuju uspešnu terapiju sa kortikosteroidima. U slučaju naše prve pacijentkinje, posle nekoliko nedelja antikoagulanasa i terapije steroidima, veličina biventrikularnog tromba nije se značajno smanjila. Ventrikularna funkcija ostala je značajno smanjen, ali je pacijent izabrao da se zaustavi dalja imunosupresivna terapija. Ranije studije koje su pratile venske trombove pokazale su individualne varijacije u vezi sa razbijanjem tromba i kod upornog tromba nepotpuno razbijanje tromba tokom perioda od 6 meseci u nekoliko slučajeva. Što se tiče razbijanja arterijskog tromba, podaci su vrlo ograničen, ali se može pretpostaviti da je reč o otprilike istom vremenskom periodu. Moguće je i da je kasno početo sa terapijom, s obzirom da je naša pacijentkinja već imala veliki tromb. Međutim, ostaje nejasno zašto naša pacijentkinja nije odgovorila na terapiju steroidima jer je MR je pokazao perzistentni LGE i leukociti su ostali povišeni. FIP1L1- PDGFRA mutacija je isključena u oba slučaja. Kod nekih pacijenata hipereozinofilni sindrom može biti povezana sa ovom mutacijom i pacijenti slabo reaguju na steroidne terapije.
U drugom slučaju biopsija miokarda je konačno dokazala sumnju da je u pitanju dijagnoza eozinofilnog endo- miokarditisa usled Čarg-Štrausov sindrom u kombinaciji sa vrlo tipičnim nalazima na MR srca. Nije bilo fokalnih ili difuznih ožiljaka koji mogu biti objašnjeni koronarnoj bolesti srca ili drugim strukturnim bolestima niti su tipični za druge oblike miokarditisa.
Drugi pacijent je tretiran kombinovanom imunosupresivnom terapijom, što je dovelo do kliničkog poboljšanja njegovih simptoma. Ventrikularna funkcija je poboljšana skoro do normalne i tromb je rešen antikoagulantnom terapijom.
U oba slučaja MR se pokazala kao pouzdan metod za dijagnozu eozinofilnog endomiokarditisa i dala je važne informacije u toku praćenja.
Izvor: Cardiovascular Pharmacology
