Hirurška procedura za bilateralnu multinodularnu netoksičnu strumu (BMNS) ostaje sporna. Delbridge je izvestio da se subtotalna tireoidektomija za benigna oboljenja štitaste žlezde vrši duže od jednog veka i da može da smanji rizik od postoperativne hipokalcemije i paralize rekurentnog laringealnog nerva (RLN). Međutim, to obično dovodi do visokog recidiva za BMNS pacijente pri dugoročnom praćenju. Većina hirurga i dalje raspravlja da li potencijalni rizik od totalne tireoidektomije (TT) nadmašuje potencijalne koristi. Menadžment za BMNS namerava da leči strume kojima je potreban hirurški tretman i da smanji rizik od komplikacija i recidiva. U poslednjih nekoliko decenija, TT je postala preferirana hirurška procedura za BMNS za većinu hirurga jer eliminiše rizik od recidiva i nema potrebe za ponovnom operacijom zbog diferenciranog raka štitne žlezde. Međutim, ova radikalna procedura može da poveća rizik od jatrogenih povreda. Neki autori su takođe razmatrili da li postoperativna supresija tireostimulišućeg hormona (TSH) smože da spreči ponavljanje, ali je zaključak bio neizvestan. Do danas nije izvedena meta-analiza randomizovanih kliničkih ispitivanja da bi se uporedili i sumirali rezultati TT sa onima bilateralne subtotalne tireoidektomije (BST). Cilj ove studije je da proceni i potvrdi bezbednost i izvodljivost TT u poređenju sa BST i da potvrdi druge potencijalne prednosti i nedostatke za BMNS.
Strategija istraživanja
PubMed, Web of Knowledge i Ovid baze podataka su pretraživane zbog studija na engleskom jeziku objavljenih u periodu od januara 1990. do decembra 2014. godine. Korišteni termini pretrage su bili „totalna tireoidektomija“, “ bilateralna subtotalna tireoidektomija“, „multinodularna netoksična struma“ i „randomizovano kliničko ispitivanje“.
Selekcija studija
Identifikovanim studijama je procenjivana podobnost za uključivanje proučavanjem njihovih naslova, abstrakta i ključnih reči. Studije su ograničene na one objavljene na engleskom jeziku. Kliničke studije vezane za poređenje bilo kog aspekta između TT i BST za MNS su takođe uključene.
Ekstrakcija podataka
Dva koautora (Yujie Li and X.Z.) su nezavisno izabrali studije za uključivanje. Zabeležene su sledeće varijable: autori, časopis i godina izdanja, broj pacijenata, starost, prolazna RLN paraliza, trajna RLN paraliza, prolazni hipoparatiroidizam, trajni hipoparatiroidizam i recidiv. Ako je potrebno, odgovarajući autori studije su kontaktirani za dobijanje dodatnih informacija.
Procena kvaliteta
Kvalitet studija je procenjen Kohranovim priručnikom sistematskih pregleda istraživanja, verzija 5.1.0. Sadrži sledeće aspekte: randomizaciju, prikrivanje, skrivanje, opis povlačenja i selektivno izveštavanje ishoda.
Sutudije koje nisu pokrivale ishode potpuno randomizovanih pacijenata su smatrani pristrasnim zbog nepotpunih podataka ishoda i time su isključene iz daljih analiza.
Statistička analiza
Formalna meta-analiza izvršena je za sve uključene studije poredeći rezultate TT i BST za BMNS. Ishodi u našoj studiji bili su prolazna RLN paraliza, trajna RLN paraliza, prolazni hipoparatiroidizam, trajni hipoparatiroidizam i recidiv. Korišten je model fiksnih efekata kako bi se izračunao odnos verovatnoće sa intervalom poverenja od 95%. Heterogenost je ispitana pomoću I2 statistike, mera toga kolika se varijansa između studija može pripisati razlici između studija. Smatrano je da I2 > 50% označava jaku heterogenosost.
Rezultati
Selekcija studija
Identifikovali smo 213 potencijalno relevantnih članaka. Nakon isključenja duplih referenci, nerelevantne literature i članaka koji ne ispunjavaju kriterijume za uključivanje, 17 članaka je razmatrano za meta-analizu. Nakon pažljivog pregleda celog teksta ovih članaka, uključene su 4 studije. Sve studije su randomizovana klinička ispitivanja. Datumi publikacije su u rasponu od 1990. do 2014. Veličina studija je u rasponu od 141 do 381 pacijenta.
Mere ishoda
Ukupno 528 pacijenata koji su podvrgnuti TT i 550 pacijenta koji su podvrgnuti BST su analizirani. U uključenim studijama, više od 2g ostatka tkiva štitaste žlezde je ostalo na obe strane vrata u BST grupi.
Prolazna RLN paraliza je zapažena u 4 studije. BST grupa je imala manje prolaznih RLN paraliza, ali nikakva značajna razlika nije pronađena (OR = 1.68, 95% CI [0.75, 3.74], p = 0.21). Prevalenca trajne RLN paralize je bila 0.77% u TT grupi, nasuprot 0.76% u BST grupi, bez značajnih razlika (OR = 1.01, 95% CI [0.17-5.92], p = 0.99). Prevalenca prolaznog hipoparatiroidizma bila je 11.0% u TT grupi, nasuprot 4.9% u BST grupi i ovde je postojala statistički značajna razlika (OR = 2.59, 95% CI [1.58-4.24], p = 0.0002). Prevalenca trajnog hipoparatiroidizma bila je 0.6% u TT grupi, nasuprot 0.2% u BST grupi i nije primećena značajna razlika (OR = 2.42, 95% CI [0.35-16.64], p = 0.37). Recidiv je procenjen u 3 od 4 studije. Stopa recidiva u BST bila je približno 10% i značajno veća nego u TT (OR = 0.04, 95% CI [0.01, 0.17], p < 0.0001). Učestalost raka tiroidne žlezde bila je niža u BST grupi, ali značajna razlika nije pronađena (OR = 1.35, 95% CI [0.79-2.30], p = 0.27).
Diskusija
Postoji nekoliko hirurških procedura za BMNS, uključujući subtotalnu tireoidektomiju, gotovo totalnu tireoidektomiju i TT. Postoperativne komplikacije i rekurenca se smatraju pocenom balansa između TT i ST.
U poslednjih nekoliko godina, mnogo podataka je objavljeno ukazujući na jednaku pojavu kako prolazne/trajne RLN paralize i prolazne/trajne hipokalcemije za ST i TT. Prema istraživanju Randolpha, učestalost prolazne/trajne RLN paralize je 0-6%, odnosno < 1%. Učestalost prolazne/trajne hipokalcemije bila je 0.3-49%, odnosno 0-13%. Agarwal i Aggarwal sumirali su 13 studija, u jednoj studiji je prijavljeno da je stopa trajne RLN paralize bila znatno veća, a samo 2 studije su pokazale da je stopa trajne hipokalcemije značajno veća. U drugim studijama nije pronađena nikakva značajna razlika u učestalosti trajne hipokalcemije i trajne RLN paralize nakon TT i BST.
U sve 4 uključene studija, pojava prolazne/trajne RLN i prolazne/trajne hipokalcemije je slična onoj kod Randolpha. Naša meta-analiza je pokazala da TT ima slične rizike od komplikacija u poređenju sa BST osim prolaznog hipoparatiroidizma. Pacijenti sa prolaznim hipoparatiroidizmom mogu da primaju kalcijuma posle operacije.
Stope recidiva se smatraju dugoročnim terapeutskim efektom za BMNS. U nekim studijama, stope recidiva za BMNS nakon BST kretale su se od 1,2% u retrospektivnoj studiji do 50% u drugoj retrospektivnoj studiji, a rizik od recidiva bio je znatno veći u BST grupi nego u TT grupi. Prema pregledu Delbridga i saradnika, subtotalna tireoidektomija za multinodularnu strumu dovela je do druge operacije zbog recidiva kod 13-20% pacijenata, sa najviše učestalosti 13 godina nakon primarne operacije. Za ove pacijente, druge operacije su obično povezane sa većim komplikacijama u poređenju sa primarnom operacijom.
Karcinomi štitaste žlezde su otkriveni u 3-16.6% naizgled benignih struma posle TT ili BST u različitim studijama. Oko dve trećine karcinoma su mikropapilarni ili mikroinvaznivni folikularni karcinomi. Iako je tretman mikrokarcinoma još uvek predmet rasprave, neki mikrokarcinomi mogu imati negativan ishod, uključujući metastaze i smrt pacijenta. Pellegriti i saradnici su opazili lokalne regionalne metastaze u jednoj četvrtini 299 karcinoma kod pacijenata sa tumorima manjim od 1,5 cm. Druga trećina kancera su folikularni kanceri i multicentrični ili veliki papilarni karcinomi; takvi pacijenti zahtevaju dalje hirurško lečenje posle subtotalne tireoidektomije.
U našoj meta-analizi, učestalost raka štitne žlezde je upoređena između TT i BST. Prema 3 uključene studije, srednja stopa recidiva kod BST bila je 10.0% (44/441) i TT je prošla znatno bolje od BST po pitanju učestalosti recidiva. Stoga je TT smatran vrednom opcijom za BMNS.
Osim toga, u 3 uključen studije izvešteno je o potrebi za levotiroksinom nakon tireoidektomije. Biološki hipotiroidizam dogodio se u proseku 5,6 meseci nakon operacije. Za one koji su imali TT, cilj terapije je bio eutiroidizam i da tačna doza održavanja dozvoljenog TSH bude u granicama normale.
U slučaju unilateralnog oboljenja, neke studije preporučuju unilateralnu resekciju i kod odraslih i dece. Kod unilateralnih resekcija, prolazna hipokalcemija je prijavljena kod 0-18 % pacijenata, promuklost glasa kod 1-6% i hematom kod 0-1%; osim toga, prolazni hipoparatiroidizam je redak. Pored toga, velika većina pacijenata sa unilateralnom resekcijom izbegla je doživotnu tiroidnu terapiju zamene, dok je ta terapija potrebna kod svih pacijenata posle bilateralne resekcije da bi se sprečio hipotiroidizam. Dakle, preporučujemo da se pacijenti sa unilateralnim, benignim MNS tretiraju unilateralnom resekcijom.
Ukratko, u našoj meta-analizi pregledan je veliki deo literature i pokazano je da TT ima stopu komplikacija sličnim kao i BST, osim za prolazni hipoparatiroidizam. Pacijenti sa prolaznim hipoparatiroidizmom mogu da primaju kalcijum nakon operacije. Međutim, ova studija ima neka ograničenja. Prvo, pristrasnost selekcije je domen koji može da dovede do pristrasne procene procesnih efekata u ovoj analizi. Drugo , ne postoji standardna definicija za rekurencu strume u literaturi.
Zaključak
Dok TT otklanja potrebu za završetkom tireoidektomije u slučaju raka tiroidne i ne postoji razlika u stopi od RLN paralize između dve metode, TT ima znatno manju stopu recidiva od BST. Možda bi bilo suvišno sugerisati da je TT pravi izbor za sve pacijente sa BMNS. Dalje prospektivne randomizovane studije sa dugoročnim praćenjem su potrebno da bi se potvrdili rezultati ove meta-analize.
Izvor: Karger
