Komentar Newmana i saradnika u vezi sa preporukama za lipidni skrining u detinjstvu iz vodiča koji je sastavio panel eksperata, a izdao ga je Nacionalni Institut za srce, pluća i krv, pogrešno predstavlja dokaze koje se tiču skrininga i specifičnosti i tačnosti razvojnog procesa vodiča. Panel eksperata razvio je sveobuhvatni, integrisani vodič zasnovan na dokazima za promociju kardiovaskularnog (KV) zdravlja i identifikaciju i upravljanje specifičnim faktorima rizika od detinjstva do mladog odraslog doba. Velika, raznolika i kompleksna baza podataka koja se tiče KV rizika koji počinju u detinjstvu i odsustvo decenijskih kliničkih ispitivanja uslovljena događajem, traži razmatranje suštinskih i doslednih dokaza iz opservacionih studija. Sistematski proces je a priori korišćen za pregled i ocenjivanje podataka i razvoj preporuka, koji je jasno opisan u pregled izveštaja, a tabele podataka su dostupne na web sajtu Nacionalnog Instituta za srce, pluća i krv.
Ateroskleroza je celoživotni proces koji dokazano počinje i napreduje tokom detinjstva i adolescencije. Faktori KV rizika u detinjstvu se prate i u odraslom dobu i u mnogim obdukcijama i studijama snimanja u različitim populacijama pokazano je da mogu snažno i dosledno da predvide stepen subkliničke ateroskleroze kod mladih odraslih osoba. Tako je studija patobioloških determinanti ateroskleroze kod mladih pojedinaca starosti od 15 do 30 godina koji su umrli traumatično, pokazala da je inkrementalno povećanje od 30 mg/dl non-HDL-holesterola ekvivalentno sa 2 godine vaskularnog starenja. Bogalusa studija srca je pokazala da sve veći broj KV faktora rizika u detinjstvu eksponencijalno povećavaju teret ateroskleroze primećen na obdukciji nakon slučajne smrti. U studiji Kardiovaskularnog rizika kod mladih Finaca, viši LDL holesterola u uzrastu od 12 do 18 godina nezavisno je povezan sa većim zadebljanjem intime-medije karotida (IMT), neinvazivnaog indikatora ateroskleroze, merenog kasnije u odraslom dobu i zaključak je potvrđen kada je više kohorti spojeno. Ovi konzistentni i ubedljivi dokazi podržavaju imperativ za skrining lipida u detinjstvu.
Familijarna hiperholesterolemija (FH) je odličan biološki model koji pokazuje vezu između nivoa lipida u detinjstvu i događaja KV oboljenja jer je visoki nivo LDL-C prisutan od rođenja. Heterozigotna FH je rasprostranjena, sa frekvencijom od ~1: 500 i važna, sa 51% netretiranih muškaraca koji razvijaju kliničko KV oboljenje do 50-ih godina (5% do 30-ih godina). Retki homozigotni FH pacijenti imaju izuzetno visok nivo LDL-C (od 500 do 1000 mg/dl) i razviju kliničku KV bolest pre odraslog doba.
S obzirom na visoku učestalost i teret KV bolesti sa FH, rano otkrivanje i upravljanje je važno, što je bio primarni fokus za preporuke za lipidni skrining. Nedavna meta-analiza objavljenih podataka o lipidnim vrednostima kod pojedinaca sa FH pokazala je da LDL-C meren posle 1 godine starosti i pre puberteta ima bolju diskriminativnu moć od drugih starosti, otkrivajući 96% onih sa FH na lažno pozitivnoj stopi od 1%. Studija na 1034 dece sa FH je pokazala da je nivo LDL-C> .135 mg /dl predvideo genetski potvrđen FH sa posttest verovatnoćom 0.98. Prethodne smernice koriste porodičnu istoriju prerane KV bolesti kao polaznu tačku za skrining, koji izostavlja visok procenat pojedinaca sa lipidnim abnormalnostima i kaskadni skrining rođaka identifikovanog pojedinca sa FH je neadekvatan za skrining stanovništva. Obrazloženje i opravdanje za skrining dece mora biti povezan sa dokazima koji podržavaju potrebu i bezbednost za rani tretman. Nedavni dokazi sugerišu da idealno KV zdravlje u detinjstvu predviđa optimalne kardiometaboličke ishode u odraslom dobu, postignute usvajanjem zdravog načina života, kao što je naglašeno u vodiču. Bezbednost i efikasnost preporučenog načina ishrane za opštu populaciju je podržan u velikim randomizovanim studijama. Međutim, za pojedince sa FH i visokim nivoom LDL-C, zdrav načina života retko je dovoljan za postizanje lipidnih ciljeva i zato je panel eksperata dao specifična postepena uputstva za intenzivniji klinički menadžment. Medicinske preporuke lečenja se zasnivaju na više randomizovanih ispitivanja terapije statinima kod dece sa FH, dokazujući prihvatljivu bezbednost i efikasnost tokom perioda i do 2 godine. Lečenje statinima dece i adolescenata sa FH normalizuje funkcije endotela i dolazi do regresije karotidne IMT. Ranije lečenje je povezano sa manjom progresijom IMT pri dužem praćenju. Lečenje odraslih sa FH statinima smanjuje smrtnost od koronarnih bolesti srca za 48%.
Nevman i saradnici su iskazali zabrinutost zbog „štete“ koja bi mogla biti povezana sa skriningom i potencijalnim lečenjem, navodeći 2 manja slučaja iz 1980-ih koja uključuju roditelje koji su doneli pogrešno informisanu odluku o ishrani za njihovu decu. Sada je dostupno bogatije razumevanje uticaja koje skrining ima. Kod dece sa porodičnim KV bolestima, uključujući FH, studija intervjuisanja je pokazala pozitivnu percepciju o zdravlju u budućnosti i efikasno suočavanje sa statusom i prognozama. Analiza kvaliteta života povezanog sa zdravljem pokazala je da ne postoji razlika između percepcije te dece i njihovih vršnjaka.
Još jedan problem je percepcija da će veliki broj dece bez FH biti identifikovan i početi sa korišćenjem lekova, ignorišući zdrave promene u načinu života i potencijalni rizik od ozbiljnog štetnog efekta bez jasne koristi. U smislu brojeva, primena smernica Američke akademije za pedijatriju koje se odnose na prag kada se započinje sa lekovima na podacima NHANES (1999-2006) za subjekte od 12 do 17 godina, pokazala je da je samo 0,8% adolescenata kvalifikovano za lekove.
Dugoročna upotreba statina kod odraslih pokazala je nedovoljno rizika koji bi prevagnuli nadmoćni benefit, a mehanizmi neželjenih dejstava i netolerancije su sve jasniji. Meta-analiza kliničkih studija statina kod dece i adolescenata sa FH tokom perioda do 2 godine nije pokazala nikakve štetne efekte na rast, razvoj, kogniciju ili seksualno sazrevanje. Vodič koji su sastavili eksperti uključuje specifične preporuke zasnovane na dokazima za iniciranje i nadgledanje lekova za snižavanje lipida, uz uvažavanje važnosti studija koje su u toku i nadzora.
Iako je primarni fokus skrininga kod dece FH, panel eksperata uzima u obzir i snažne dokaze koji podržavaju povezanost LDL-C (i drugih lipidnih parametara) sa KV bolestima i događaje i dokaze kliničkih ispitivanja o benefitima lečenja odraslih, bez obzira na uzrok LDL-C povišenja.
Newman i saradnici su tvrdili da su preporuke o upravljanju lipida pristrasne zbog odnosa eksperata sa industrijom. Oni nisu priznali da je proces razvoja vodiča naveden a priori i na osnovu dokaza i da su potencijalni sukobi interesa preispitani tokom procesa. Za decu i adolescente, dokazi o efikasnosti i sigurnost ovih lekova ne bi bili dostupni bez akademskog partnerstvo sa industrijom. Preporuke vezane za lipide su odobrene jakim konsenzusom panela, što predstavlja najviši stepen odobrenja. Osporavanje integriteta članova panela i njihovog razmatranja bez dokaza je nepravedno i neinformisano. Vodiči eksperata su jedna komponenta u ovom procesu, kombinujući najbolje podatke i kliničku stručnost.
Pri izradi vodiča koji vrši panel eksperata, nagomilani podaci su opširno i objektivno identifikovani, pregledani, ocenjeni i sintetisani, imajući na umu zapažene konflikte interesa, a identifikovani su i nedostajući podaci. Newman i saradnici ponudili su samo mišljenje i obezbedili su samo malo dokaza u cilju informisanja svoje diskusije zasnovane na dokazima. Vodiči pružaju kliničarima potrebne podatke i uravnoteženu perspektivu kako bi doneli informisanu odluku.
Izvor: Pediatrics
