Studija Tomsa i saradnika, objavljena u Annals of the Rheumatic Diseases, ispitivala je kardiovaskularne rizike kod 400 pacijenata sa reumatoidnim artritisom (RA) jedne reumatološke klinike, koristeći četiri poznata ‘kalkulatora’ kardiovaskularnog rizika, uključujući Framingham rizik skor i Nacionalni obrazovni program za holesterol (National Cholesterol Education Program-NCEP). Abnormalnost lipida (defininisana po NCEP kao ukupni nivo holesterola od minimum 6.2 mmol/l, nivo LDL-holesterola od najmanje 4.13 mmol/l, HDL – holesterol niži od 1,03 mmol/l ili nivo triglicerida od najmanje 1.7 mmol/l) bila je prisutna u skoro polovini kohorte. Uprkos odstupanjima između algoritama koji su se koristili za procenu kardiovaskularnog rizika, i do 26% pacijenata sa RA i bez očiglednih kardiovaskularnih bolesti klasifikovani su kao visoko rizični i mogu se kvalifikovati za preventivnu terapiju statinima prema konvencionalnim kriterijuma (minimalni ukupni holesterol od 5 mmol/l ili LDL holesterol od najmanje 3 mmol/l ili 5% veći rizik od kardiovaskularne smrti u narednih 10 godina).
Najvažniji nalaz ove studije je da većina ovih visoko rizičnih pacijenata (više od 58%) nije primala terapiju statinima. Istraživači pretpostavljaju da je ovaj nedostatak terapije mogao biti rezultat nekoliko faktora, uključujući i pogrešnu percepciju da je kardiovaskularni rizik nizak kod žena (koje su činile većinu pacijenata u ovoj studiji), nedostatak pažnje stručnjaka za RA kada je u pitanju procena kardiovaskoluarnog rizika i oklevanje da se pacijentima koji već pate od polifarmacije propiše još lekova. Očigledna nedovoljna terapija pacijenata sa RA je iznenađujuća s obzirom da su oni pod većim rizikom od opšte populacije po pitanju akutnih kardiovaskularnih događaja uključujući i infarkt miokarda, i da su ovi događaji povezani sa lošom prognozom. Kalkulatori kardiovaskularnog rizika, koje su koristili Toms i saradnici, izvedeni su iz neselekcionisane populacije i najverovatnije će potceniti rizik kod RA. Zbog toga je Evropska liga za borbu protiv reumatizma preporučila da se primeni 1,5 × rizik-multiplikator kod pacijenata sa RA i sa kriterijumom povezanim sa povećanim kardiovaskularnim rizikom, uključujući i duže trajanje bolesti i pozitivan reumatoidni faktor. Povećana podložnost aterosklerozi kod RA delom je rezultat grupisanja tradicionalnih kardiovaskularnih faktora rizika kao što su hipertenzija, insulinska rezistencija i dislipidemija. Statini su temelj trenutne lipidne terapije i efikasno snižavaju LDL (obično za 20-30%), iako slabo podižu nivo HDL (obično manje od 5%). Kod RA, dislipidemija često se sastoji od trijade štetnih lipidnih abnormalnosti: nizak nivo zaštitnog HDL i visoki nivo aterogenih triglicerida i malih, gustih LDL čestica. Protektivni efekat HDL-a kod kardiovaskularnih bolesti proističe iz višestrukih funkcija, uključujući obrnuti transport holesterola (iz aterosklerotskih plakova do jetre) i antioksidantna i antiinflamatorna dejstva. Kod pacijenata sa RA, HDL prolazi obeležene kompozicione i funkcionalne promene, ponekad do te mere da postane proinflamatorni. Međutim, in vitro studije ukazuju na to da terapija visokom dozom statina može da povrati normalnu HDL funkciju.
Hronično zapaljenje kod RA pokreće progresiju ateroskleroze i podstiče razvoj nestabilne morfologije plaka, sa povećanom verovatnoćom od rupture plaka koja rezultira akutnim vaskularnim događajem. Kod inače zdrave populacije, povišen C-reaktivni protein (CRP) je povezan sa povećanim rizikom od kardiovaskularnih događaja. U JUPITER studiji (Justification for the use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) terapija statinima kod pacijenata sa niskim LDL-holesterolom, ali visokim nivoom CRP-a znatno je smanjila kompozit kardiovaskularnih događaja i smrti. Međutim, pošto je inflamatorna aktivnost kod pacijenata iz studije JUPITER verovatno u vezi sa upaljenim aterosklerotičnim sudovima, suzbijanje inflamacije kod ovih pacijenata možda nije ekvivalentno suzbijanju aktivnosti bolesti kod RA. Ipak, dokazi sugerišu da uspešna supresija aktivnosti bolesti kod RA, i tradicionalnim terapijama kao što je metotreksat i novim kao što je anti-interleukin-1 agens, može da poboljša markere kardiovaskularnog rizika, uključujući endotelnu funkciju i subkliničku karotidnu aterosklerozu. U TARA studiji (Trial of Atorvastatin in Rheumatoid Arthritis) pokazano je da su statini koji su se koristili kao dodatak konvencionalnoj terapiji RA imali antiinflamatorno dejstvo i doveli su do smanjenja aktivnosti bolesti kod RA. Kombinacija grupisanja faktora rizika i hronične inflamacije navodi na poređenje vaskularnih obeljenja kod RA i onih kod dijabetes melitusa i metaboličkog sindroma X. Ove dve bolesti imaju značajnih preklapanja i sve se više smatraju ekvivalentima kardiovaskularnog rizika, što može biti osnov za iniciranje terapije statinima. Iako ne razviju svi pacijenti sa dijabetesom kardiovaskularnu bolest, nekoliko istraživanja o statinima podržavaju upotrebu terapije statinima radi primarne kardiovaskularne prevencije za dijabetes melitus. Dakle, treba li, kao i kod dijabetesa, sve pacijente sa RA da lečimo statinima kako bi smanjili kardiovaskularni rizik? Nažalost, trenutno ne postoje uverljivi podaci. Na ovo pitanje odgovor bi trebale da pruže studije koje su u toku i bave se merenjem kliničkih kadiovaskularnih primarnih ciljeva, kao što je TRACE-RA (Trial of Atorvastatin in the Primary Prevention of Cardiovascular Endpoints in Rheumatoid Arthritis), multicentrična, placebom kontrolisana studija. Poboljšane metode procene kardiovaskularnog rizika kod RA koje ciljaju visoko rizične pacijentene su i dalje potrebne, kao i kalkulatori za predviđanje rizika specijalno dizajnirani za pacijente sa RA. Ostali pristupi proceni rizika mogu biti MRI i PET, intravaskularni ultrazvuk ili OCT.
Dok ne saznamo rezultate studija koje su u toku, nalazi Tomsa i saradnika služe kao blagovremeni podsetnik da pored upravljanja terapijom za RA, lekari treba da paze i da se bave kardiovaskularnim rizicima pacijenata sa RA u skladu sa aktuelnim smernicama. Pored terapije statinima, i drugi faktori rizika koji se mogu promeniti se ne smeju zanemariti, kao što su prestanak pušenja, ishrana, vežbanje, kontrola telesne mase i kontrola optimalnog krvnog pritiska.
Izvor: Medscape
