Poremećaj disanja pri spavanju (PDS) pogađa 4 do 11 odsto dece i razlog je više od polovine svih adenotonzilektomija u SAD-u. Najistaknutiji simptomi u ponašanju kod dece su nepažnja, hiperaktivnost, impulsivnost i kognitivne poteškoće, koje često utiču na školski uspeh dece i kvalitet porodičnog života. Postoje razlike u manifestacijama PDS-a kod dece i odraslih, kod dece se više povezuje sa hiperaktivnošću, a kod odraslih sa preteranom dnevnom pospanošću. Rascepkano spavanje uz dnevnu pospanost i izmenjenu aktivnost u prefrontalnom korteksu, moguće je da doprinosi kognitivnim i bihejvioralnim simptomima povezanim sa PDS. Pored toga, intermitentna hipoksemija, kao rezultat repetitivnog prestanka disanja tokom noći se takođe smatra potencijalnim uzročnim mehanizmom za ove simptome.
Simptomi ponašanja povezani sa PDS se mogu poboljšati adenotonzilektomijom u nekim slučajevima i nedavno istraživanje je pokazalo takvo poboljšanje u ponašanju usled uspešnog lečenja. Primeri konkretnih neurobihejvioralnih problema koji su povezani sa pedijatrijskim PDS i proučavani radi poboljšanja nakon operacije su izvršna disfunkcija, nepažnja, hiperaktivnost, ADHD i agresivno ponašanje prema vršnjacima.
U praksi, mnogim porodicama se savetuje da razmotre adenotonzilektomiju za dečiji PDS, naročito kada postoje neurobihejvioralni problemi na početku. Kliničarima koji redovno primaju decu zbog neurobihejvioralnih problema takođe se savetuje da razmotre evaluaciju kako bi se isključili poremećaji sna koji možda barem delimično leže u osnovi ponašanja koje izaziva zabrinutost. Kognitivna i bihejvioralna poboljšanja su pronađena nakon adenotonzilektomije, čak i kod dece sa blagim PDS, a izgleda se održavaju tokom vremena paralelno sa cerebralnim hemodinamskim promenama. S druge strane, dokazi su takođe pokazali da akademska sposobnost i/ili ponašanja može biti oštećeno godinama nakon poboljšanja PDS. Nedavno je prva randomizovana multicentrična studija adenotonzilektomije za opstruktivnu sleep apneju kod dece potvrdila snažno poboljšanje bihejvioralnoh ishoda procenjenih skalama od strane roditelja i nastavnika, iako studija nije mogala da potvrdi napredak na kognitivnim merama pažnje ili izvršnih funkcija. Međutim, u ovoj studiji je ciljana manjina, isključena su deca sa ADHD i fokus je bio na jasno definisanoj opstrutkivnoj sleep apneji, što je možda ograničilo kognitivna poboljšanja i objašnjava odstupanje od prethodnih nerandomizovanih studija dece sa PDS.
Prema znanju autora, ni jedno prethodno relevantno istraživanje se nije fokusiralo na moguća neurobihejvioralna poboljšanja nakon adenotonzilektomije sa osvrtom na polazni kognitivni status. Manja je verovatnoća da će deca sa višim nivoom kognitivnih i intelektualnih sposobnosti biti pregledana zbog poremećaja spavanja, ako ne pokazuju probleme u fukcionisanju kod kuće ili u školi. Oni mogu da funkcionišu bolje ukoliko im veća intelektualna postignuća omogućavaju kompenzaciju za probleme sa bihejvioralnom regulacijom. Bilo bi važno pozabaviti se pitanjem da li dece sa relativno višim nasuprot nižim intelektualnim sposobnostima pokazuju različite nivoe bihejvioralnih benefita nakon adenotonzilektomije. Da bismo to procenili, uzeli smo dostupne podatke iz Washtenaw County Adenotonsillectomy kohorte i ispitali da li deca sa višim polaznim kognitivnim sposobnostima pokazuju drugačije neurobihejvioralne dobiti šest meseci nakon operacije u odnosu na svoje vršnjake.
Metod
Učesnici
Učestvovalo je ukupno 147 dece uzrasta od 3 do 12 godina, uključujući 82 dečaka (56%) sa ORL prakse zdravstvenog sistema Univerziteta Mičigen. Deca sa kliničkom sumnjom na PDS i zakazanom adenotonzilektomijom od strane njihovih otorinolaringologa bili su podobni za ovu studiju. Ispitanici su isključeni u slučaju: (1) mentalnih ili fizičkih ograničenja koja sprečavaju razumno tumačenje neurobihejvioralnih testova, (2) medicinske istorije koja bi mogla uticati na tumačenje EEG ili bihejvioralnih podataka, (3) prethodnih hirurških ili trenutnih tretmana za PDS, ili (4) poznatog zdravstvenog stanja, osim adenotonzilarne hipertrofije, koje nosi nezavisni visok rizik od PDS ili preterane dnevne pospanosti. Sva deca su učestvovala uz saglanost i pristanak roditelja. Učesnici su onda podvrgnuti preoperativnim ispitivanjima spavanja, kognicije i ponašanja. Iste procene su ponovljene 6 meseci nakon adenotonzilektomije.
Procena intelektualnog funkcionisanja i ponašanja
Intelektualno funkcionisanje dece je procenjeno korišćenjem 2-subtesta skraćenog IQ kompozita Stanford-Bine skale, a bihejvioralni simptomi su mereni Konersovom skalom roditeljske procene: duža verzija. Skraćeni ‘IQ’ skor se zasniva na dva subtesta: Tečno rezonovanje i Znanje. Rezultati su standardizovani u skladu sa nacionalnim normativnim uzorkom na osnovu starosti, sa srednjom vrednošću 100 i standardnom devijacijom 15. Konersova skala roditeljske procene sastoji se od 80 ajtema koji pružaju roditeljski zasnovan pristup merenju dečijih ponašanja uzrasta od 3 do 17 godina. Subskale koje se sastoje od standardizovanih t-skorova su grupisane u četiri odvojene oblasti: hiperaktivnost (uključujući subskale za hiperaktivnost, DSM-IV Hiperaktivnost-Impulsivnost, DSM-IV Nepažljivost, i Globalni indeks nemarnog-impulsivnog ponašanja), eksternalizaciju (Opozicioni i globalni indeks emocionalne labilnosti), internalizaciju (Anksioznost-stidljivost, Socijalni problemi i Perfekcionizam) i kognitivni rejting (Kognitivni problemi/Nepažnja), kao primarne varijable ishoda.
Polisomnografija
Polisomnografija uključuje 6 EEG kanala, 2 EOG kanala, površni EMG brade i anterior tibialisa bilateralno, EKG, nazalni i oralni protok vazduha, oksimetar na prstu, hrkanje i praćenje nazalnog pritiska. Sve procedure su sprovedene u skladu sa preporukama Američkog udruženja medicine sna 2007, objavljenih nakon početka ove studije.
Statističke analize
Za potrebe analiza, deca su podeljena u 3 grupe na osnovu sumarnog IQ rezultat nakon normativne klasifikacijie Stanford Binet skale: ispod proseka (IQ <90), prosečan (90 ≤ IQ <110) i visok prosek (IQ ≥ 110) . Podaci su sumirani kao srednja vrednost ± SD. Za demografske podatke, Hi-kvadrat testovi su korišćeni za dihotomne varijable i jednosmerna ANOVA za kontinuirane varijable, a post hoc analize su izvedene za testiranje razlika u polaznim kliničkim i demografskim varijablama kao što su starost, razred, socio-ekonomski status, z- skor indeksa telesne mase i polisomnografski nalazi između tri IQ grupe. Promene u roditeljskom ocenjivanju nakon adenotonzilektomijom na skorovima četiri domena ponašanja Konersove skale u okviru posebnih IQ grupa i po polu, procenjeni su korišćenjem analize mešovitog modela ponavljanih merenja sa IQ grupama, polom i vremenom (pre, post) kao nezavisnim varijablama. Spirmanove korelacije su izračunate da bi se procenile veze između kliničkih varijabli i poboljšanja u svakom od četiri Konersova domena ponašanja. Statističke analize su izvedene sa SAS Ver. 9.3. Post-hoc poređenja su završena pomoću metode najmanjih kvadrata i SAS Slice Effects. Nivo značajnosti je definisan kao p <0,05 u dvosmernim testovima za sve analize.
Rezultati
Od 147 dece, 132 dece je prošlo kroz follow-up polisomnografiju i procenu ponašanja posle 6 meseci, a srednja vrednost trajanja od prve do follow-up studije je bila 31,2 ± 4,1 nedelja (raspon = 23-46 nedelja). Prosečna starost je bila 7,2 ± 2,5 godina, a prosečni IQ je 100.7 ± 14.9. Nije bilo značajnih razlika u starosti, godini obrazovanja ili polu između tri IQ grupe. Promena u IQ za svaku grupu nije bila značajna tokom vremena (p = 0.352), kada je korigovan za uzrast i početni IQ. Respiratorni poremećaj indeks (RDI) premašio je 1.0, prag osetljivosti koji se koristi za identifikaciju pedijatrijske opstruktivna sleep apnee kod 123 dece (84%). RDI i minimalno O2 zasićenje su značajno viši u grupi sa niskim IQ u odnosu na grupu sa prosečnim IQ. RDI je značajno poboljšan nakon adenotonzilektomije kod svih ispitanika i u svakoj IQ grupi (svi, p <0,01), bez značajne razlike u RDI ili minimalnoj O2 zasićenosti između tri IQ grupe nakon adenotonzilektomije. Na Konersovoj skali, postojao je značajni glavni efekat vremena za svaku meru ponašanja, što odražava napredak u svim grupama nakon adenotonzilektomije, iako ni jedna grupa prema vremenskim interakcijama nije evidentna, niti glavni efekti za grupu, u skladu sa neznačajnim međugrupnim ili tokom vremena razlika u ponašanju. Korelacije su ispitivane između promena skorova na Konersovim domenima (follow-up minus polazna) i polaznog IQ, starosti, socio-ekonomskog statusa, indeks telesne mase z-skor i RDI, odnosno promene u RDI. Nijedna od ovih povezanosti nije bila statistički značajna.
Diskusija
U ovoj studiji pacijenata koji su bili podvrgnuti adenotonzilektomiji, nismo našli dokaze da su se neurobihejvioralne funkcije poboljšale nakon operacije kod dece sa relativno visokim polaznim intelektualnim rezultatima u odnosu na one sa relativno nižim intelektualnim rezultatima. Prethodne studije su pokazale da PDS može biti u vezi sa oslabljenim kognitivnim razvojem kod dece, sa pratećim negativnim efektom na sposobnost dece da uče i izvršavaju školske zadatke. Međutim, da li deca sa višim relativnim kognitivnim sposobnostima mogu imati koristi od operacije u istom relativnom stepenu kao i oni sa nižim sposobnostima nije prethodno ispitano. Naši rezultati nisu ukazali na to da lečenje PDS-a dovodi do diferencijalnog poboljšanja u ponašanju na osnovu polaznog IQ opsega. Kliničari treba da razmotre hirurški tretman za PDS i predvide potencijalni napredak u ponašanju, čak i kada deca već pokazuju snažno kognitivno funkcionisanje na početku.
IQ grupe u ovoj studiji se značajno su se razlikovale u nekoliko demografskih i medicinskih faktora, uključujući socio-ekonomski statusa, indeks telesne mase i rase na početku, od kojih su mnogi povezani sa parametrima spavanja. Niži socio-ekonomski položaj je povezan sa većim indeksom telesne mase i nižim intelektom, a viši indeks telesne mase je povezana sa povećanim RDI i rasom. Čak sa ovim razlikama, nisu postojale razlike ili diferencijalne promene u ponašanju kod tri IQ grupe.
Naši nalazi da ne postoji povezanost između promena nakon adenotonzilektomije u neurobihejvioralnim parametrima sa varijablama povezanim sa spavanjem i demografskim, u skladu su sa većinom prethodnih studija.
Ograničenje ove studije je relativno manji broj subjekata u grupama niske i visoke inteligencije u odnosu na grupu sa prosečnim IQ, iako to takođe treba očekivati s obzirom na karakteristike normalne populacije. Takođe, moguće je da je manje dece sa visokim performansama upućeno na kliniku, jer su dobri u školi, a njihovi roditelji i nastavnici ih ne karakterišu kao nekog ko ima problema.
Drugo moguće ograničenje je da, iako se procena kognitivnog statusa koja uključuje jedan-na-jedan testiranje može smatrati objektivnom, naš glavni ishod, dobijen iz bihejvioralnih skala, je subjektivan, jer zavisi od roditeljskih zapažanja i moguće očekivanja.
Ova studija pruža podatke koji mogu biti od značaja u pomaganju porodicama i lekarima da anticipiraju promene u ponašanju posle dečije adenotonzilektomije. Kako je znanje porodica i zdravstvenih radnika o povezanosti između PDS-a i neurobihejvioralnih problema poraslo u poslednjih nekoliko godina, sve veći broj dece dolazi do medicinske pomoći, barem delimično, zbog roditeljske zabrinutosti o specifičnim kognitivnim problemima, ometajućem ponašanju ili slabog uspeha u školi. Značajna postojeća literature o dečjem PDS je dokumentovala neurobihejvioralne komorbiditete u pedijatrijskom PDS, a mnogi kliničari, kao i neke naučne studije su ciljale decu koja imaju slabiji uspeh u školi kao grupe visokog rizika za PDS. Ovaj fokus je razumljiv, ali takođe može povećati rizik da se kod dece sa visokim performansama i višim IQ-om PDS ne prepozna i ne leči tako lako kao kod druge dece. Najvažnija sugestija ove studiji o PDS-u, verovatno prve koja se fokusira na decu sa višim IQ, je da takva deca, sve u svemu, imaju iste izglede kao i druga deca da pokažu napredak u roditeljskim procenama kognitivnih sposobnosti, internalizaciji i eksternalizaciji simptoma i hiperaktivnom ponašanju nakon adenotonzilektomije.
Izvor: IJPORL
