Američka akademija za otolaringologiju – hirurgiju glave i vrata, objavila je ažurirani vodič kliničke prakse: impakcija cerumena. Jedanaest preporuka naglašavaju pravilnu higijenu uha, dijagnozu impakcije cerumena, faktore koji modifikuju upravljanje, procenu potrebe za intervencijom i odgovarajuću terapiju. Vodič je bilo potrebno ažurirati zbog novih dokaza (3 vodiča, 5 sistematskih članaka i 6 randomizovanih kontrolisanih studija) i potrebe da se pridoda deo o lečenju impakcije cerumena koji se fokusira na primarnu prevenciju, kontraindikovanu intervenciju i upućivanje i koordinaciju zaštite.
Ovaj vodič kliničke prakse je nadopunio i zamenio stariji vodič Američke akademija za otolaringologiju – hirurgiju glave i vrata iz 2008. godine.
Akumulacija cerumena, usled neuspeha mehanizma samočišćenja, jedan je od najčešćih razloga zbog kojih pacijenti traže lekarsku pomoć za probleme vezane sa ušima. Impakcija cerumena je prisutna kod 1 od 10 dece, 1 od 20 odraslih i kod više od jedne trećine starijih lica. U SAD-u, oko 12 miliona ljudi godišnje traži medicinsku negu usled problema sa cerumenom, što rezultuje sa skoro 8 miliona procedura uklanjanja cerumena. Medicare je potrošio skoro 50 miliona dolara 2012. godine za procedure povezane sa cerumenom, a impakcija cerumena je dijagnostikovana kod 5% Medicare pacijenata. Ovaj vodič se odnosi na pacijente starije od 6 meseci sa kliničkom dijagnozom impakcije cerumena.
- Cerumen se definiše kao mešavina sekreta (sebum zajedno sa sekretom iz modifikovane apokrine žlezde) i mrtvih epitelnih ćelija i normalna je supstanca prisutna u spoljnom ušnom kanalu.
- Impakcija cerumena je akumulacija cerumena koja uzrokuje simptome i sprečava potreban pregled ušnog kanala/bubne opne, audiovestibularnog sistema ili oboje.
- Impakcija nasuprot opstrukcije. Iako „impakcija“ obično podrazumeva nakupljen ili sabijen cerumen u ušnom kanalu, naša definicija impakcije cerumena ne zahteva potpunu opstrukciju. Ova definicija implicira da je cerumen udružen sa simptomima koji mu se mogu pripisati ili da cerumen sprečava potreban pregled uha.
Primarna svrha ovog vodiča je da pomogne lekarima da identifikuju pacijente sa impakcijom cerumena koji mogu imati koristi od intervencije i promovisanje lečenja na osnovu dokaza. Još jedna svrha je da se istakne potreba i mogućnosti lečenja u posebnim populacijama ili kod pacijenata koji imaju modifikujuće faktore.
Vodič se ne odnosi na pacijente sa impakcijom cerumena povezanog sa sledećim stanjima: dermatološka bolest ušnog kanala, rekurentna upala spoljnog ušnog kanala, keratinski čep, prethodna terapija zračenjem koja je obuhvatila uho, egzostoza ili osteoma, tumor ušnog kanala, timnoplastika/miringoplastika, mastoidektomija ili druge operacije ušnog kanala. Međutim, vodič će razmotriti relevantnost ovih stanja pri lečenju cerumena. Sledeći faktori nisu primarni fokus vodiča, ali će i oni biti razmatrani: netaknuta bubna opna, stenoza ušnog kanala, egzostoza, diabetes mellitus, imunokompromitovana stanja, antikoagulantna terapija i poremećaj krvarenja.
Glavne preporuke
Primarna prevencija: Pacijentima sa akumulacijom cerumena, lekari bi trebalo da objasne pravilnu higijenu uha kako bi se sprečila impakcija cerumena. Preporuka zasnovana na opservacionim studijama sa prednošću benefita nasuprot štetnosti.
Dijagnoza impakcije cerumena: Lekari bi trebalo da postave dijagnozu impakcije cerumena kada je akumulacija cerumena koja se vidi otoskopom (1) povezana sa simptomima, (2) sprečava potreban pregled uha ili (3) oba. Preporuka zasnovana na dijagnostičkim studijama sa manjim ograničenjima i prednošću benefita nasuprot štetnosti.
Modifikujući faktori: Lekari treba da procene pacijenta sa impakcijom cerumena putem istorije i/ili fizičkog pregleda za faktore koji modifikuju lečenje kao što su: imunokompromitovana stanja, antikoagulantna terapija, diabetes mellitus, prethodne zračenja glave i vrata, stenoza ušnog kanala, egzostoza i netaknuta bubna opna. Preporuka zasnovana na opservacionim studijama sa prednošću benefita nasuprot štetnosti.
Potreba za intervencijom kada postoji impakcija: Lekari treba da leče ili da pacijenta upute drugom lekaru na lečenje kada se identifikuje impakcija cerumena. Snažna preporuka zasnovana na randomizovanim kontrolisanim studijama sa heterogenošću i prednošću benefita nasuprot štetnosti.
Bez intervencija ako je asimptomatski: Lekari ne bi trebalo rutinski da leče cerumen kod pacijenata koji su bez simptoma i čije se uši mogu adekvatno pregledati. Preporuka zasnovana na kontrolnim grupama u randomizovanim i opservacionim studijama i prednošću benefita nasuprot štetnosti.
Potreba za intervencijom kod posebnih populacija: Lekari bi trebalo da identifikuju pacijente sa opstrukcijom cerumena u ušnom kanalu koji nisu u stanju da izraze simptome (deca i kognitivno zaostala deca i odrasli) i odmah procene potrebu za intervencijom. Preporuka zasnovana na kohortnim i opservacionim studijama sa prednošću benefita nasuprot štetnosti.
Intervencije kod korisnika slušnih pomagala: Lekari treba da obave otoskopiju kako bi detektovali prisustvo cerumena kod pacijenata sa slušnim pomagalima. Preporuka zasnovana na kohortnim i opservacionim studijama sa prednošću benefita nasuprot štetnosti.
Preporučene intervencije: Lekari treba da leče ili da pacijenta sa impakcijom cerumena upute na lečenje, odgovarajućim intervencijama, što može podrazumevati: preparate, ispiranje ili odstranjivanje cerumena instrumentima. Preporuka zasnovana na randomizovanim kontrolisanim i opservacionim studijama sa prednošću benefita nasuprot štetnosti.
Kontraindikovane intervencije (sveće i kupe za uši): Lekari bi trebalo da apeluju da se sveće i kupe za uši ne koriste za lečenje ili prevenciju impakcije cerumena. Preporuka zasnovana na randomizovanim kontrolisanim i opservacionim studijama sa prednošću benefita nasuprot štetnosti.
Preparati: Lekari mogu da koriste preparate (uključujući i vodu ili fiziološki rastvor) pri lečenju impakcije cerumena. Opcija zasnovana na ograničenim randomizovanim studijama sa prednošću benefita nasuprot štetnosti.
Ispiranje: Lekari mogu koristiti ispiranje pri lečenju impakcije cerumena. Opcija zasnovana na randomizovanim kontrolisanim studijama sa prednošću benefita nasuprot štetnosti.
Fizičko uklanjanje: Lekari mogu koristiti fizičko uklanjanje koje zahteva instrumente pri lečenju impakcije cerumena. Opcija zasnovana na serijama slučaja i stručnog mišljenja sa prednošću benefita nasuprot štetnosti.
Rezultati procene: Lekari treba da procene pacijenta na kraju lečenja impakcije cerumena i da zabeleže razlaganje cerumena. Ako impakcija nije rešena, lekar treba da koristi dodatnu terapiju. Ako potpuni ili delimični simptomi potraju, lekar treba da proceni alternativne dijagnoze. Preporuka zansovana na randomizovanim kontrolisanim studijama sa ograničenjima koje podržavaju neuspeh u otklanjanju cerumena u nekim slučajevima i sa prednošću benefita nasuprot štetnosti.
Upućivanje i koordinacija zaštite: Lekari bi trebalo da upute pacijente sa perzistentnom impakcijom cerumena nakon neuspešnog lečenja inicijalnog lekara, lekaru sa specijalizovanom opremom i obukom za čišćenje i evaluaciju ušnih kanala i bubne opne. Preporuka zasnovana na individualnim pacijentima randomizovanih studija i sa prednošću benefita nasuprot štetnosti.
Sekundarna prevencija: Lekari mogu edukovati/savetovati pacijente o merama kontrole za impakciju/prekomerni cerumen. Opcija zasnovana na istraživanju i komparativnim studijama sa nejasnim bilansom benefita nasuprot štetnosti.
Vodič kliničke prakse je obezbeđen samo u informativne i edukativne svrhe. Nije zamišljen kao jedini izvor smernica za lečenje impakcije cerumena. Dizajniran je kako bi pomogao lekarima time što obezbeđuje okvir za strategije pri donošenju odluka zasnovane na dokazima. Vodič nije namenjen da zameni klinčku odluku niti da uspostavi protokol za sve osobe sa ovim stanjem i ne obezbeđuje jedini odgovarajući pristup uspostavljanja dijagnoze i lečenja.
Izvor: Američka akademija za otolaringologiju – hirurgiju glave i vrata
