UVOD
Zajedničke odluke, naspram odluka lekara donetih u ime pacijenta, dobijaju sve veću važnost u zdravstvu. Zajedničko odlučivanje definiše se kao „pristup gde kliničari i pacijenti dele najbolje dostupne podatke kada su suočeni sa zadatkom donošenja odluke, tokom kojeg su pacijenti podstaknuti da razmotre opcije, kako bi se postigla informisanost o izborima“.
Principi zajedničkog odlučivanja su dobro dokumentovani i opšti elementi su sažeti, a najranije se pominju u 1982. godini i od tada se ideja se nastavila i principi se produbljuju. Opširnija izlaganja dovela su do većeg fokusa na veštine koje su potrebne. Ipak, uprkos pruženoj pažnji principima i kompetencijama i dalje postoji nedostatak jasnih smernica o tome kako da se zajedničko odlučivanje ostvari u svakodnevnoj praksi. Naš cilj jeste da prenesemo konceptualne opise u trostepeni model koji je pratičan za lekare. Cilj ovog članka je izloži nov i pragmatičan predlog o tome kako da se zajedničko odlučivanje sprovodi u uobičajenim okolnostima i da ukratko integriše dobre komunikacijske sposobnosti sa veštinama pružanja podrške pacijentima pri odlučivanju.
VODEĆI ETIČKI PRINCIPI
Veštine zajedničkog odlučivanja će se razviti i ispoljiti samo ukoliko je lekar saglasan sa vodećim etičkim principima. U suštini, zajedničko odlučivanje počiva na prihvatanju da je samoopredeljenje pojedinca poželjan cilj i da kliničari treba da podrže pacijente da postignu taj cilj kad god je to moguće. Samoopredeljenje u kontekstu zajedničkog odlučivanja ne znači da su pojedinci napušteni. Zajedničko odlučivanje prepoznaje potrebu da podrži autonomiju izgradnjom dobrih odnosa, poštovanjem i individualni sposobnosti i međuzavisnosti. Ovo su ključna načela kako samoopredeljenja tako i relacione autonomije. Teorija samoopredeljenje se bavi našim unutrašnjim tendencijama da zaštitimo i očuvamo naše blagostanje. Relaciona autonomija je termin koji se koristi da opiše stav da nismo potpuno slobodni, samoupravni agenti, već da su naše odluke uvek povezane sa međuljudskim odnosima i međusobnim zavisnostima. Kao što su King i Moulton primetili, ovi principi proširuju koncept informisanog pristanka. Svesni smo da dobra klinička praksa balansira ove principe sa onima dobrobiti i pravde.
Međutim, neki zdravstveni radnici izražavaju sumnju navodeći da pacijenti ne žele da budu uključeni u donošenje odluke, da imaju manjak kapaciteta ili sposobnosti, da mogu da donesu „lošu“ odluku ili se brinu da zajedničko odlučivanje jednostavno nije praktično, s obzirom na ograničenja kao što je vreme. Drugi tvrde da već to rade, iako podaci istraživanja pokazuju da to generalno nije tako. Stoga je jasno da je prvi korak onih koji zagovaraju zajedničko odlučivanje da osiguraju da lekari i drugi podržavaju osnovna načela.
Pre toga, međutim, treba obratiti pažnju na izazove sa kojima će se lekari susretati. Slaba zdravstvena pismenost ili slabe numeričke veština biće prepreke za zajedničko odlučivanje, a neki pacijenti dolaze iz kulturnih sredina gde ne postoji tradicija da pojedinac donosi autonomne odluke. Zato ne možemo mnogo da naglašavamo da zajedničko odlučivanje mora da se gradi na osnovnim veštinama dobrih kliničkih komunikacijskih veština, kao što je navedeno u mnogim prvobitnim tekstovima, uključujući izgradnju prisnosti i strukturiranje konsultacija.
ZAŠTO ZAJEDNIČKO ODLUČIVANJE?
Zajedničko odlučivanje potkrepljeno je dokazima iz 86 randomizovanih studija koje su pokazale da su pacijenti stekli znanje, da je postojala veća uverenost u odluku, da su se pacijenti aktivnije uključivali i u mnogim situacijama, da su informisani pacijenti izabrali konzervativni izbor lečenja. Zajednički donete odluke se bolje razumeju, zasnovane su na tačnijim očekivanjima o negativnim i pozitivnim posledicama i više su u skladu sa ličnim željama.
OSTVARIVANJE ZAJEDNIČKOG ODLUČIVANJA
Postizanje zajedničke odluke zavisi od dva bitna zadatka: pružanja informacija i podržavanja procesa donošenje odluke.
Pružanje informacija
Mi pomažemo pacijentima da učestvuju pružajući im kvalitetne informacije. Takođe je potrebno da otkrijemo ono što pacijenti već znaju i da li je to tačno. Ljudi pridaju različit značaj ishodima koji su povezani sa različitim opcijama i imaju različite pretpostavke o procesima koje vode do ovih ishoda. Ako pacijenti nisu informisani, oni neće biti u stanju da procene ono što je važno za njih i uspostave informisanost o mogućnostima. Prvi zadatak zajedničkog odlučivanja je da osigura da pojedinci ne donose odluke kada su nedovoljno informisani o ključnim pitanjima.
Podržavanje promišljanja
Drugi zadatak jeste pružanje podrške pacijentu da razmotri svoje mogućnosti, razmatranjem njihovih reakcija na informacije. Kada se pacijentu ponudi uloga u donošenju odluke, neki se osećaju iznenađeno, nesigurno po pitanju ponuđenih opcija i onoga šta bi bilo najbolje. Ako se sva odgovornost za donošenje odluka prebaci na pacijenta, može se osetiti napušteno. Neki pacijenti u početku mogu da odbacuju svoju odgovornost pri odlučivanju i oprezni su pri učešću.
MODEL ZA KLINIČKU PRAKSU
Da bi se postiglo zajedničko odlučivanje, predlažemo trostepeni model . Želimo da naglasimo da je ovo pojednostavljen model i svesni smo da na proces promišljanja utiču i psihološki, socijalni i emocionalni faktori i da se njima mora upravljati efikasnom komunikacijom između lekara i pacijenta.
Tri su ključna koraka za ostvarivanje zajedničkog odlučivanja i to su: razgovor o izborima, razgovor o opcijama i razgovor o odluci. Razgovor o izborima osigurava da pacijenti znaju da su mu razumne opcije dostupne. Razgovor o opcijama se odnosi na pružanje detaljnijih informacija o opcijama, a razgovor o odluci na pružanje podrške tokom procesa razmatranja izbora i odlučivanja šta je najbolje.
Pacijenti će želeti vreme kako bi proučili nove informacije, razmotrili svoje lične želje i razmislili o ishodima stanja koja nikada nisu iskusili. Ta razmatranja mogu biti i van kliničkih susreta, ali najčešće pacijenti žele da konsoliduju svoje stavove sa pouzdanim lekarom. Pojedinci često žele da o svojim mogućnostima razgovaraju i sa drugim osobama i bilo bi dobro kada bi te osobe koje su uključene koristile iste izvore informacija. Prepoznavanje ove potrebe i omogućavanje vremena za to, kamen je temeljac za efikasno zajedničko odlučivanje.
Ovaj model uključuje i upotrebu intervencija za pružanje podrške pri odlučivanju koje sažimaju informacije u formatima koji su pacijentu dostupni, koristeći najsavremenije podatke o prednostima i manama. Podrška pri odlučivanju može biti predstavljena u konciznim formatima, kao što su kratki tekstovi i dijagrami, a koriste se tokom susreta radi iniciranja zajedničkog odlučivanja. Mogu biti i obimniji, kao što su brošure, veb stranice, videi, DVD, kako bi ih koristili sami pacijenti, njihove porodice i prijatelji, van lekarskih susreta i u različitim vremenskim periodima.
PROMIŠLJANJE
Terminom „promišljanje“ opisujemo proces razmatranja informacija o prednostima i nedostacima opcija, procene posledica tih opcija i razmatranja o mogućim ishodima u budućnosti, praktično i emocionalno. Promišljanje počinje čim se razvije svest o mogućnostima. Proces je iterativan i rekurzivan, a intezitet se povećava nakon što su opcije opisane i shvaćene.
DISKUSIJA
Predložili smo trostepeni model zajedničkog odlučivanja u kliničkoj praksi koji se sastoji od razgovora o izborima, razgovora o opcijama i razgovora o odluci, a istovremeno smo svesni da i drugi ljudi mogu doprineti. Postoje implikacije za obuku: iz našeg iskustva, najbolji način da se nauče ove veštine jeste simuliacijom, bilo sa kolegama ili obučenim izvršiocima, kao i upotreba instrumenata za pružanje podrške pacijentima pri odlučivanju. Postoje merne skale za procenu veština, iako nam nedostaje mera za procenu stručnosti u rizičnim komunikacijama.
Ovaj model nadovezuje se na prethodne radove u ovoj oblast integrisanjem velikog broja priloga. Priznaje temelje etike, kao i radove koji opisuju potrebne veštine i stadijume. Shvatamo da je ovaj model pojednostavljenje složenog, dinamičnog procesa, ali ipak ta jednostavnost može da pomogne drugima da ostvare i podučavaju zajedničko odlučivanje. To je bio naš cilj.
Izvor: NCBI
