Mehanička ventilacija je ključna komponenta moderne intenzivne nege, ali proces prekida mehaničke ventilacije može biti težak. Nekoliko studija je pokazalo da je kombinacija dijafragmske neaktivnosti i mehaničke ventilacije u periodima dužim od 18 sati povezana sa atrofijom miofibrila dijafragme.
Alarmantani podaci se odnose na pacijente koji zahtevaju produženu mehaničku ventilaciju, koja se definiše kao duža od 21 dana, kod kojih je stopa uspešnog odvajanja od mehaničke ventilacije oko 51%, a stopa smrtnosti je oko 66% za godinu dana.
Cilj ovog članka je da se opiše prednost, procedura i klinička primena novog metoda koji se zove indeks vremenskog inspiratornog napora, ili TIE indeks (Timed inspiratory effort index), da se proceni snaga inspiratornih mišića i približnije objasni dijagnoza mišićnog zamora kod pacijenata pod mehaničkom ventilacijom.
Prediktorski indeksi odvajanja koriste se u kliničkim praksama širom sveta, a najčešće korišćeni su indeks brzog plitkog disanja, tj RSB indeks (rapid shallow breathing index), koji se dobija deljenjem neasistirane frekvencije disanja (respiracije/min) s respiratornim volumenom , kao i maksimalni inspiratorni pritisak (MIP).
Evaluacija MIP kod pacijenata pod mehaničkom ventilacijom se tradicionalno izvodi sa okluzijom disajnih puteva od 20 sekundi. Ova strategija ima za cilj da zadrži PaCO2 u periodu okluzije kako bi se stimulisao respiratoni centar, nezavisno od voljne kontrole mozga. Prepreka za ovu strategiju jeste potreba da se prati vreme izvođenja, jer samo jedan posmatrač teško može proceniti svaki inspiratorni kapacitet i istovremeno pratiti trajanje postupka.
Zbog velikog broja faktora, kao što su dizajn studije (prospektivni ili retrospektivni), metoda odvajanja i definicije uspeha ili neuspeha, preciznost MIP merenja kao prediktora odvajanja široko varira između različitih studija. Uopšteno, studije su pokazale osetljivost do približno 80% vrednosti preseka iznad -30 do -20 cm H2O. Pošto uspeh odvajanja zavisi od drugih faktora, specifičnost je veoma niska u svim studijama (oko 25%), što znači da pacijenti sa neuspešnim odvajanjem ne moraju imati smanjen MIP.
U pokušaju da meru MIP učine više reproduktivnijom, Marini i saradnici su nakon procene 20 pacijenata koji su bili pod veštačkom ventilacijom, opisali metod ekspirijumskog jednosmernog ventila, uređaja koji je dozvoljavao samo izdisanje. Na taj način, pacijenti su morali da izvrše progresivno veći inspiratorni napor kako su se približavali rezidalnom volumenu kada je posmatrani MIP mogao da dostigne maksimalnu količinu koju pacijent može izazvati. Uprkos ovom rezultatu, merene vrednosti MIP kod kritično obolelih pacijenata obično su potcenjene i imaju nisku reprodukciju.
Boljem praćenju procesa odvajanja od mehaničke ventilacije i uspostavljanju strategije lečenja može doprineti identifikacija pouzdanih oblika procene snage respiratornih mišića. U 2007. godini, Guimaraea i saradnici su evaluirali 30 pacijenata pod veštačkom ventilacijom sa analognim vakumetrom, u odnosu sa jednostavnim metodom okluzije jednosmernim ventilom tokom 20, 30 i 40 sekundi. Zaključili su da je kod ne-kooperativnih pacijenata, veći MIP dobijen metodom okluzije jednosmernim ventilom tokom 40 sekundi, u odnosu na ostale procenjene protokole.
U drugim publikacijama, TIE indeks pokazao je bolju preciznost od ostalih indeksa koji su navedeni u literaturi, ukazujući na najpogodnije vreme odvajanja i na slabosti i nisku otpornost na zamor, posebno kod pacijenata sa produženom mehaničkom ventilacijom (ROC AUC = 0.90), i neurološkim i neuromišićnim oboljenjima (ROC AUC = 0.96).
Trenutno se razvija studija TIE varijabilnosti i inter i intra ispitivačke reproduktivnosti kako bi se procenili da li samo jedno ispitivanje odražava stvarno stanje pacijenta. Upotreba metode evaluacije reproduktivnosti može pozitivno uticati na rezultate procene i donošenje odluka.
Nedavni rezultati o TIE indeksu
U studiji de Souza i saradnika, rezultati su bili odlični i koeficijenti varijacije Bland-Altman i Kappa slaganja su iznosili 15.78% i 0.88 za intra-posmatračku grupu i 17.38% i 0,91 za inter-posmatračku grupu. Ove vrednosti pokazuju nizak procenat varijabilnosti i odlično slaganje između merenja.
Površine ispod ROC krive indeksa TIE procenjene u intra-posmatračkim grupama su (AUC 0,97 naspram 0,94, p = 0,97) i za inter (AUC 0,94 vs. 0,91, p = 0,55) za predviđanje ishoda odvajanja. Nema značajne statističke razlike su između površina ROC krive u obe grupe.
Indeks TIE pokazuje da i intra i inter-grupa nema vrednosne statističke razlike između prvog i drugog pregleda. Ova činjenica potvrđuje da predloženi metod nije pod uticajem ni ispitanika ni ispitivača i obezbeđuje veću pouzdanost i primenljivost za realizaciju predloženog ispitivanja.
Kako meriti TIE indeks?
Za merenje TIE indeksa, potreban je digitalni vakumetar sa skalom od najmanje -200 cm H2O prirasta od 1 cm H2O i 100 ms vremenskog intervala za svako merenje pritiska. Od suštinskog je značaja da se pacijent može pratiti kroz proces ispitivanja radi pouzdane procene. Pacijent treba da leži na leđima sa glavom izdignutom između 45 ° i 60 °, sa endotrahealnom tubusom i hiperoksigenacijom na dva minuta sa FiO2 do 100%.
Odnos TIE se izračunava kao odnos maksimalnog inspiratornog pritiska i vremena da se on dostigne za 60 sekundi posmatranja. Za uspešno odvajanje potrebne su vrednosti veće od 1,0 cm H2O/s.
Klinička primenljivost
Određivanje TIE indeksa kod pacijenata pod mehaničkom ventilacijom je važan u dijagnostici slabosti inspiratornih mišića. Pored toga, merenje TIE indeksa može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi dispneje i opstruktivne bolesti pluća nepoznatog porekla; u proceni odgovora na fizikalne terapije i rehabilitacije; u propisivanju i praćenju treninga respiratornih mišića; i kod kritično obolelih pacijenata pri proceni mogućnosti i uspeha odvajanja od mehaničke ventilacije. TIE je brz, lak, precizan i bezbedan metod koji se može reprodukovati.
