Vestibularni poremećaji i dijagnoza
Vrtoglavica i nesvestica se često javljaju u ambulantnoj praksi i pogađaju i do 36% stanovništva. Međutim, čak se i uobičajene vestibularne dijagnoze, kao što su benigni paroksizmalni pozicioni vertigo i vestibularna migrena, često nedovoljno ili pogrešno dijagnostikuju. Teškoća da se uspostavi vestibularna dijagnoza ogleda se u činjenici da u nekim populacijama, više od jedne trećine pacijenata sa vestibularnim oboljenjima konsultuju više od jednog lekara, u nekim slučajevima i više od petnaest. Neophodno je imati tačnu dijagnozu, jer netačna dijagnoza vestibularne bolesti može na kraju dovesti do povećane upotrebe zdravstvene zaštite i hroniciteta.
Bilateralna vestibularna hipofunkcija (BVH), trenutno manje uobičajena vestibularna dijagnoza, se često nedovoljno ili pogrešno dijagnostikuje. To predstavlja dijagnostički izazov. Čak i u literaturi, stopa prevalence varira od 28 do 81 na 100.000 ljudi, a procenat BVH-a ustanovljen kod pacijenata koji su bili podvrgnuti elektronistagmografiji varira od 0,6 do 13,6%. Ovaj članak govori o izazovima i zamkama sa kojima se lekar susreće pri dijagnostikovanju BVH.
Šta je BHV?
BVH karakteriše smanjena ili odsutna funkcija oba vestibularna organa, vestibularnih nerava ili kombinacija oba, što dovodi do oštećenja ili gubitka glavnih funkcija vestibularnih organa: stabilizacija pogleda, održavanje ravnoteže, posturalna kontrola i prostorna orijentacija. Najpoznatiji simptomi su oscilopsija, hronična neravnoteža, posturalna nestabilnost i oštećena prostorna orijentacija. Dandy je prvi opisao BVH 1941. godine, nakon izvođenja bilateralne vestibularne neurektomije za Menierovu bolest. Danas je poznato da ovaj kompleks simptoma ima više uzroka, a BVH verovatno predstavlja funkcionalno heterogeni poremećaj sa različitim kombinovanim ili izolovanim deficitima polukružnih kanala i/ili otolitnih organa. Međutim, etiologija i dalje ostaje nejasna u oko 50% slučajeva.
Izazovi pri uspostavljanju dijagnoze BVH
Prvi izazov: prepoznavanje uticaja BVH
Uticaj BVH-a na kvalitet života je još uvek kontroverzan, a hendikep nije uvijek prepoznat. Čak i skorašnja literatura i dalje izveštava o pacijenatima koji su bili podvrgnuti bilateralnoj vestibularnoj neurektomiji. Iako uticaj na različite aspekte života nije još u potpunosti dobro definisan, rastući dokazi pokazuju da BVH značajno utiče na različite aspekte života. Oko 44% pacijenata smatra da je hendikep zbog BVH-a težak, a 41% smatra da je to umeren hendikep. Kvalitet života je smanjen, ne samo u fizičkom smislu, već i u funkcionalnom i emocionalnom, što utiče na fizičku aktivnost, socijalno funkcionisanje i smanjenu vitalnost, te 55% BVH pacijenata izostaje iz škole ili sa posla, a 75% su invalidi. Pored povećanog straha od pada, postoji 31 puta veći rizik od pada. Može se zaključiti da BVH ne samo da značajno degradira kvalitet života, već nameće i socio-ekonomski teret za društvo.
Ako se BVH javi već u ranom periodu života (npr. preko meningitisa u detinjstvu), može ugroziti razvoj vizuelne i somatosenzorne efikasnosti u posturalnoj kontroli zbog svoje multimodalne senzorne međuzavisnosti. Bilateralni deficiti kod male dece dovode do usporenog razvoja hodanja i posturalne kontrole, odložene okulomotorne kontrole i teškoća u učenju. Prepoznavanje uticaja BVH naglašava potrebu tačne dijagnoze i pomaže da se razumeju drugi simptomi povezani sa BVH.
Drugi izazov: prepoznavanje simptoma BVH
Za razliku od toga kada se gube drugi senzorni modaliteti kao što su vid, sluh ili miris, simptomi vestibularnih poremećaja nisu uvek prepoznati od strane pacijenata i lekara. Opisi kvaliteta ili vrste nesvestica su nejasni, nedosledni i nepouzdani. Za BVH, to može biti zbog nekoliko razloga.
Prvo, zbog heterogenog porekla bolesti, četiri različite vrste kliničkih slika su opisane: (1) rekurentna vrtoglavica i BVH – pacijenti imaju epizode vrtoglavica koje se javljaju tokom nekoliko godina, praćene simptomima vestibularne hipofunkcije; (2) postepeno napredujući BVH – pacijenti imaju postepen početak simptoma vestibularne hipofunkcije, bez ikakvih epizoda vrtoglavice; (3) brzo napredujući BVH – pacijenti imaju iznenadni početak ili brzu progresiju simptoma vestibularne hipofunkcije, sa ili bez epizoda vrtoglavice, i (4) BVH sa drugim neurološkim deficitima, poput cerebralne ataksije i neuropatije – simptomi BVH su kombinovani sa neurološkim simptomima. Ove četiri vrste pokazuju širok spektar kliničkih slika, a jasno je da vrtoglavica ne mora da bude simptom BVH. Isto tako, gubitak sluha ili tinitus ne moraju redovno da prate BVH. Dok pacijenti sa pridruženim epizodama vrtoglavice ili gubitka sluha mogu potražiti pomoć lekara ranije, ostali pacijenti mogu imati suptilne i slabo prepoznate simptome, što vodi do kašnjenja u dijagnostici.
Drugo, pacijenti često nisu svesni da imaju vestibularne organe, dok ne počnu da propadaju. Vestibularno kontrolisana stabilizacija pogleda i posturalna podešavanja su refleksi i prolaze nezapaženo. To je razlog zašto vestibularna senzacija nije uključena u pet „narodskih“ čula (sluh, vid, miris, ukus i dodir). Precizno definisanje simptoma vestibularnog poremećaja može biti otežano, jer vrtoglavica ne mora da bude simptom.
Treći izazov: kvantifikacija BVH
Iz više razloga, BVH je dijagnostički izazov. Prvo, svaki test ima svoja ograničenja u pogledu osetljivosti, specifičnosti, prihvatanja od strane pacijenta, troškova i trajanja, i još uvek ne postoji konsenzus oko dijagnostičkih kriterijuma za BVH. Drugo, pošto BVH verovatno predstavlja funkcionalno heterogeni poremećaj sa različitim kombinovanim ili izolovanim deficitima vestibularnog sistema, različiti rezultati laboratorijskih testova mogu se očekivati za različite tipove BVH. Treće, izlazni parametri nekih laboratorijskih testova pokazuju značajno preklapanje između pacijenata i zdravih osoba. Četvrto, klinička vestibularna ispitivanja prvenstveno mere reflekse, dok se čulni pragovi ne koriste za procenu vestibularnih poremećaja. Međutim, oni mogu biti bolje povezane sa žalbama. Ovi testovi mogu biti dopuna standardnoj vestibularnoj bateriji testiranja koja se koristi u kliničkoj praksi.
Četvrti izazov: utvrđivanje dijagnoze BVH
Uspostavljanje tačne dijagnoze je teško: jasna dijagnoza nije moguća kod 40% pacijenata sa vrtoglavicom. Kao što se može zaključiti iz gore navedenih izazova, utvrđivanje BVH dijagnoze može biti komplikovano. To proističe iz nezgodne kliničke slike (npr. vrtoglavice se ne dogode uvek), nedostatka kriterijuma jedinstvenog za BVH, heterogenosti BVH, različitih okolnosti u kojima se pacijent viđa (ORL, neurologija, oftalmologija, itd), balansiranja između osetljivosti i specifičnosti za svaki test koji određuje kriterijume cutoff-a (tačke preseka), nedostatka testova i činjenice da se subjektivni osećaj pacijenata ne podudara uvek s objektivnim laboratorijskim merama.
Budućnost dijagnoze BVH
Postoji potreba za dijagnostičkom standardizacijom u pogledu implementacije i interpretacije vestibularnih testova. Nastale odluke treba koristiti za razvoj jednoobraznih dijagnostičkih kriterijuma za BVH. Što se tiče vestibularnih testova, pored standardizacije njihove implementacije, potrebna je evaluacija tačaka preseka za BVH.
Što se tiče kriterijuma, mi bismo predložili da se BVH utvrdi na osnovu kombinacije istorije pacijenta, fizikalnog pregleda, vestibularnih testova i percipiranog hendikep merenog upitnicima. Jednom uspostavljen, BVH se može klasifikovati prema ozbiljnosti, uzimajući u obzir ne samo objektivne mere, već i funkcionalno oštećenje. Klasifikacija prema ozbiljnosti može biti važna, s obzirom da je postignut napredak u razvoju vestibularnog implanta i takva klasifikacija bi mogla da olakša izbor pacijenta.
Izvor: Journal for ORL
