Nekoliko studija je pokazalo da je učešće pacijenta u donošenju odluka dosta slabo širom sveta. Odeljenje za zdravlje u Velikoj Britaniji je uvelo strategiju „Oslobađanje Nacionalnog zdravstvenog sistema: nema odluke koja se tiče mene, bez mene“ kako bi povećala učešće pacijenata u donošenju odluka. Zakon pristupačne nege u SAD-u uključio je zajedničko donošenje odluka u Zakon o javnim zdravstvenim službama da bi poboljšali kvalitet usluga koje se pružaju pacijentima. Sve je veći naglasak na uključivanje pacijenata u zdravstveno donošenje odluka, a učešće pacijenata može imati uticaj na pridržavanje terapije i klinički ishod.
Uobičajeni modeli donošenja odluka uključuju paternalistički model, model profesionalnog predstavnika, modele informisanog donošenja odluka i zajedničkog donošenja odluka. Pacijenti imaju pasivnu ulogu u paternalističkom modelu. U modelu profesionalnog predstavnika, lekar donosi odluku za pacijenta pod pretpostavkom da on/ona ima iste preferencije kao pacijent, čime je doktor jedini donosilac odluke. Model informisanog odlučivanja uključuje ideju razmene informacija sa pacijentom koji sam donosi odluku na kraju. U zajedničkom modelu odlučivanja i pacijent i lekar naizmenično su uključeni u proces donošenja odluka i saglasni sa odlukom lečenja. U ovom slučaju, obe strane su odgovorne za konačnu odluku. Međutim, učešće pacijenata u donošenju odluka varira širom sveta. U Evropi, velika studija otkrila je da 51% pacijenata radije bira zajedničko donošenje odluka, slede lekari kao glavni donosioci odluka (26%) i pacijenati koji imaju primarnu ulogu u odlučivanju (23%). U ovoj studiji, kod pacijenata koji su imali konsultacije, samo nešto više od polovine njih je učestvovalo u konsultacijama i donošenju odluka. Ovo ukazuje na to da su mnogi evropski pacijenti želeli više autonomnu ulogu u donošenju odluka i da postoji veliki jaz između željenih pacijenata i njihovog iskustva. Međutim, ne žele svi pacijenti da budu uključeni u proces donošenja odluka. U 2002. godini u ispitivanju u SAD-u, utvrđeno je da 52% ispitanika radije prepušta konačnu odluku svojim lekarima. Međutim, većina (96%) ispitanika želi da razgovara o opcijama i želi da podeli svoje mišljenje o kliničkom upravljanju sa lekarima. Briel i saradnici sproveli su studiju u Švajcarskoj kako bi odredili pacijentovu preferiranu ulogu pri odlučivanju u kontekstu akutne bolesti. U ovoj studiji, većina (66%) pacijenata dala je prednost pristupu fokusiranom na lekara. Moglo bi biti razlike u preferiranoj ulozi kod pacijenata sa različitim tipovima i trajanjem bolesti. Između 2007. i 2008. godine, studija sprovedena u Holandiji pokazala je da s pacijenti koji su upućeni na preglede u dijagnostičke svrhe imali manje učešća u odabiru lekara od onih koji su upućeni na lečenje. U Aziji, prethodna studija sprovedena u Japanu 1996. godine ukazala je na to da japanci imaju pasivnu ulogu tokom konsultacija. Ova studija je pokazala da stariji pacijenti (≥65 godina starosti) veruju svojim lekarima da donesu odluku. Samo 19.6% pacijenata je samostalno odlučilo da se podvrgne proceduri koronarne angiografije. Nedavna studija iz 2004. godine sprovedena je da bi se utvrdila preferirana uloga kod 134 dijabetičara koji su dolazili u jednu ambulantu u Kjoto i koji su nasumično raspoređeni u jednu od tri epizode studije slučaja (pneumonija, gangrena ili rak). Većina je preferirala kolaborativnu ulogu (71%), zatim pasivu (17%) i aktivnu (12%) ulogu. Oni koji su odgovarali na epizodu raka, manje su birali aktivnu ulogu i bili su više skloniji učešću porodice u donošenju odluka. Ovo sugeriše da pacijenti koji su prethodno birali više paternalistički, želeli su da imaju aktivniju ulogu u donošenju odluka. Malezija je multietnička, multikulturalna zemlja u razvoju sa srednjim dohotkom u Aziji. Iako populacija postaje sve bogatija, oni i dalje dele zajedničke azijske vrednosti. Nije bilo objavljenih studija o preferiranim ulogama pacijenata u donošenju odluka u malezijskoj primarnoj zaštiti. Ova studija je izvedena da bi se odredile preferirane uloge pacijenata u donošenju odluka i faktori povezani sa tim.
Ciljevi
Primarni ciljevi
Da se utvrdi preferirana uloga pacijenata u donošenju odluka u ambulanti Univerziteta malajskog zdravstvenog centra.
Sekundarni ciljevi
Da se utvrdi stvarna uloga pacijenata u donošenju odluka tokom konsultacija.
Da ste utvrdi veza između preferirane uloge pacijenata u donošenju odluka i njihovih sociodemografskih faktora.
Da se utvrdi veza između percepcije lekara o pacijentovoj preferiranoj ulozi i pacijentove stvarne preferirane uloge u donošenju odluka (tj, da li su lekari bili u stanju da identifikuju pacijentovu stvarnu ulogu u donošenju odluka).
Hipoteze
Pacijenti koji dolaze u ambulantu preferiraju pasivnu ulogu u donošenju odluka.
Pacijenti su pasivno uključeni tokom konsultacija.
Postoji povezanost između pacijentovih sociodemografskih faktora (starost, pol, etnička pripadnost, bračno stanje, nivo obrazovanja, zanimanje, ukupni prihodi domaćinstva i percipirano zdravstveno stanje) i preferirane uloge lekara i pacijenata u donošenju odluka.
Ne postoji povezanost između percepcije lekara o pacijentovoj preferiranoj ulozi i pacijentove stvarne preferirane uloge u donošenju odluka.
Metod
Ovo je bila deskriptivna studija poprečnog preseka sprovedena u akademskoj klinici primarne zdravstvene zaštite u Kuala Lumpuru, Maleziji, u septembru 2012. Svi pacijenti iznad 21 godine starosti koji su dolazili na kliniku tokom tih mesec dana, ispunjavali su uslove da budu uključeni u studiju. Svi lekari koji su radili na klinici tokom studije pristali su da učestvuju. Pacijenti sa akutnom psihozom, demencijom ili mentalnim invaliditetom i oni koji nisu bili u stanju da razumeju engleski, malajski, kineski ili tamilski su isključeni.
Ovoj studiji bio je potreban uzorak od 460 pacijenata. Ovo je izračunato korišćenjem Kish formule, na osnovu procenjenih 51% pacijenata koji žele da se uključe u donošenje odluka sa CI od 95 % i ± 5 % preciznosti, uzimajući u obzir 20% pacijenata koji odbijaju da učestvuju u istraživanju. Procenjena prevalenca pacijenata koji preferiraju zajedničko donošenje odluka (51%) je zasnovana na prevalenci dobijenoj u studiji obavljenoj u Evropi. Na osnovu formule, potrebna veličina uzorka bila je 385 pacijenata. Nakon dodavanja procenjenih 20% pacijenata koji ne žele da učestvuju, pridodato je još 75 učesnika, sa konačnom veličinom uzorka od 460 pacijenata.
Pacijentova preferirana uloga merena je Skalom kontrole izbora (Control Preferences Scale-CPS), kojom se određuje nivo kontrole koji osoba želi da preuzme kada se donosi odluka o lečenju. CPS je korišten u četiri oblasti upitnika. Sprovedena je pregledna i sadržajna validnost upitnika. Pregledna validnost je izvršena od strane tri nezdravstvena radnika, a sadržajnu su sprovela tri stručnjaka iz ove oblasti. Upitnik je preveden na malajski, kineski i tamilski i ponovo je preveden na engleski jezik od strane nezavisnih pojedinaca. Sve četiri verzije upitnika su testirane u pilot studiji sa 30 pojedinaca koji nisu imali poteškoća u razumevanju i odgovorili su na sva pitanja.
Tokom prikupljanja podataka, upitnik je zadat pacijentima pre i posle konsultacija sa lekarom. Upitnik zadatk pre konsultacija se sastojao od sociodemografskih podataka i dva pitanja za utvrđivanje pacijentove preferirane uloge (pitanje 1) i uključivanje porodice (pitanje 2) u donošenje odluka; upitnik zadat nakon konsultacije imao je jedno pitanje kako bi se utvrdila stvarna uloga pacijenta tokom konsultacije (pitanje 3). Lekari su popunili jedan upitnik nakon konsultacija da bi se utvrdila njihova percepcija pacijentove preferirane uloge (pitanje 4).
Učesnici koji ispunjavaju uslove su identifikovani na trijažnom šalteru klinike. Statistički softver Epical-2000 korišten je za odabir jednocifrenog broj od 0 do 9 za dan. Svi pacijenti čije je poslednji broj u njihovom četvorocifrenom broju odgovarao izabranom broju za taj dan je učestvovao u istraživanju. Pacijenti koji su ispunili kriterijume za uključivanje su dobili papir o informacijama za pacijente da iščitaju. Kada su se složili da učestvuju, potpisali saglasnost, zadat im je upitnik pe konsultacija. Nakon konsultacija, lekar i pacijent zasebno popunio poseban upitnik.
Zavisna varijabla je pacijentova preferirana uloga u donošenju odluka. Nezavisne varijable su starost, pol, nacionalnost, društveno-ekonomski status, nivo obrazovanja i kvalifikacija lekara. Kategoričke varijable su sažete u procentima, a kontinuirane varijable kao aritmetičke sredine, SD ili medijana. Da bi testirali vezu između varijabli, bivarijantna analiza kategoričkih varijabli je izvedena korišćenjem χ2. K vrednost je korištena za određivanje sporazuma između između pacijentove preferirane uloge i lekarove percepcije o pacijentovoj preferiranoj ulozi u donošenju odluka.
Rezultati
Ukupno 494 pacijenata je upitano, od kojih je 470 dalo saglasnost, stopa odgovora je 95.1%. Dva pacijenta koja su pristala da učestvuju i popunila upitnik, nisu se vratila posle konsultacija da odgovore na upitnik posle konsultacija. Ova dva pacijenta su isključena iz analize prevalence preferiranih uloga pacijenata u donošenju odluka posle konsultacija, ali su bili uključeni u druge analize. Merene su sociodemografske karakteristike pacijenata, razlozi za posetu lekaru, trajanje bolesti i kvalifikacije lekara. Medijana trajanja bolesti pacijenata je 180 dana. Najveći broj pacijenata primljen je od strane medicinskih stažista sa <10 godina prakse. Samo ukupan prihod domaćinstva je bio povezan sa preferiranom ulogom pacijenta u donošenju odluka, gde su pacijenti sa nižim prihodima (≤MYR999 (999 malezijskih ringita)) radije zauzimali pasivnu ulogu. Studija je obuhvatila 47 lekara. Prosečna starost lekara je bila 33 godine u rasponu od 28 do 61 godine, većina su žene, koje su imale manje od 10 godina prakse i nisu imale postdiplomske kvalifikacije. Većina je na 3. i 4. godine postdiplomskog staža porodične medicine.
Po pitanju preferirane i stvarne uloge pacijenata tokom konsultacija, gotovo tri četvrtine pacijenata preferiralo je aktivnu ili zajedničku ulogu u donošenju odluka pre konsultacija, ali samo 70% smatra da su preuzeli tu ulogu tokom konsultacija. Lekari su percipirali da je većina pacijenata preferirala ili zajednički ulogu (39,6%) ili pasivnu ulogu (39,4%) u donošenju odluka. Gotovo polovina pacijenata (49.1%) preferirala je zajedničko donošenje odluka skupa sa svojom porodicom.
Nije bilo značajne povezanosti između lekarove percepcije o pacijentovoj peferiranoj ulozi i preferirane uloge samog pacijenta u donošenju odluka. K vrednost je bila niska što ukazuje da je postojao nedostatak sporazuma između pacijentove preferirane uloge i lekarove percepcije o pacijentovoj peferiranoj ulozi u donošenju odluka.
Zaključak
Većina pacijenata u ovoj studiji preferirala je autonomnu ulogu i veliki procenat njih je želeo učešće porodice u donošenju odluka. I dalje postoji jaz između pacijentovih očekivanja i lekarove percepcije o pacijentovoj preferiranoj ulozi. Ova studija je rasvetlila pacijentovu preferiranu ulogu i prateće faktore. Ona pruža dokaze da lekari moraju aktivno da uključe pacijente u donošenju odluka u njihovoj svakodnevnoj kliničkoj praksi.
Izvor: British Medical Journal
